Боль в пятке у спортсменов: диагностика, лечение, профилактика

Друзьям и соратникам по сборным 80-90-ых годов посвящаю.
В.И. Нечаев

Справка.

Нечаев Владимир Ильич. В 1977 г. окончил отделение спортивной медицины Тартуского госуниверситета (Эстония). В 1979-2000 гг. работал в командах сборной страны по марафонскому бегу, спортивной ходьбе, триатлону. В настоящее время президент Лиги содействия подиатров России (www.podiatr.ru, www.ploscostopie.ru), гл. врач клиники «Стопа — спина — осанка» (г. Черноголовка Московской обл.); мастер спорта по марафонскому бегу.

Введение

Боль в подошвенной части пятки — это очень распространённая проблема. По данным литературы, ежегодно 2 миллиона американцев (10% населения США) обращаются к врачам с болью в пятке. В спорте 25% атлетов в тот или иной период карьеры предъявляют жалобы на боли в области подошвы заднего отдела стопы. Причём в 60% случаев это бегуны. Такая статистика неудивительна, так как известно, что стопа бегуна на выносливость за 1 час бега касается грунта около 5000 раз, а при каждом соударении пятки с дорожкой силы реакции опоры превышают вес тела атлета в 2-3 раза. Наиболее распространённая причина жалоб на боль в области подошвы пятки — это, прежде всего, подошвенный фасциит и пяточная «шпора». Однако за фразой «доктор, у меня пятка болит» в действительности может скрываться целый ряд отдельных либо сочетанных патологий. Из них наиболее часто встречаются следующие:

• подошвенный фасциит и пяточная «шпора;
• ушиб/стресс-перелом пяточной кости;
• частичный разрыв подошвенной фасции;
• периостеопатия медиального выступа пяточной кости;
• туннельные нейропатии пятки;
• миофасциальный болевой синдром пятки.

При этих повреждениях аппаратные методы диагностики часто бывают бессильны и нередко уводят лечащего врача от истинной причины боли, переключая его внимание на второстепенные, неактуальные на данный период времени изменения. В то же время знание специфики клинических проявлений каждой из возможных патологий пятки, а также ряд простых функциональных и мануальных диагностических тестов позволяют не только дифференцировать данные повреждения, но и выявлять симптомы-предвестники. Таким образом, «боль в пятке» у спортсменов часто может представлять для врача диагностическую проблему. С другой стороны, несмотря на множество опубликованных за последние 30 лет научных исследований по этиологии, патогенезу и лечению болей в пятке, неудовлетворённость эффективностью предлагаемых методов терапии продолжает беспокоить врачей-практиков. Так, по данным статистки, в США средняя продолжительность лечения подошвенных болей в пятке составляет 13,3 месяцев. Такие сроки реабилитации совершенно неприемлемы для спорта высших достижений. Однако новые лечебные технологии, связанные с использованием эксцентрических упражнений, индивидуальных ортезов стопы, специального тейпирования, ударно-волновой терапии, обогащённой тромбоцитами аутоплазмы, различных фармпрепаратов репаративной направленности, а также инновационные терапевтические стратегии позволяют резко сократить сроки лечения подошвенных болей в пятке у атлетов.

Часть 1. Клинические признаки и диагностика. Подошвенный фасциит, периостеопатия пяточной кости и пяточная «шпора».

Вышеуказанные патологии настолько взаимосвязаны друг с другом, что имеет смысл рассматривать их совместно.
Подошвенный (плантарный) фасциит — одна из самых распространённых причин боли в пятке. Однако сам по себе диагноз «плантарный фасциит» страдает ограниченностью, так как эта патология обычно проявляется в виде целого комплекса анатомо-функциональных нарушений в области пятки. По этой причине в зарубежной литературе в последние годы диагноз «плантарный фасциит» часто заменяется на «синдром хронической подошвенной боли пятки» (CPHP — Chronic Plantar Heel Pain).

Большинство авторов сходятся во мнении, что в своей основе плантарный фасциит (рис. 1) — это вялотекущее воспаление подошвенной фасции (подошвенного апоневроза) как результат многократных хронических микронадрывов и дегенерации её волокон (по типу тендиноза ахиллова сухожилия). Фасция становится толстой и плотной с типичными признаками хронического воспаления (фиброзно-хрящевой дегенерацией, расширением и отёком периваскулярных пространств, пролиферацией коллагена). Наличие плантарного фасциита лучше всего подтверждается УЗИ-диагностикой.

В обзорных работах было установлено, что у респондентов с синдромом CPHP толщина подошвенного апоневроза составляет в среднем 4,0 мм. Это более чем в 2 раза превышает норму [A.M. McMillan и др., 2009 г.]. Такие травмы относят к «усталостным» или «перегрузочным» повреждениям.

Первой и ведущей жалобой пациентов является так называемая «стартовая» боль: болезненность первых шагов после сна либо при вставании после любого периода покоя, а также боли в самом начале беговой разминки. Как правило, болит одна из пяток. В дебюте заболевания стартовые боли в пятке исчезают через 5-10 шагов либо через 2-3 минуты разминки. Однако при расширении очага повреждений интенсивность стартовых болей сначала ослабевает, но с увеличением продолжительности тренировки болезненность в пятке нарастает и начинает лимитировать выполнение тренировочных нагрузок.


Рис. 1 Повреждения подошвенной части пятки
1 — подошвенный фасциит;
2 — пяточная «шпора»;
3 — периостеопатия;
4 — стресс-перелом;
5 — разрыв подошвенной фасции;
6 — периостеопатия медиального выступа пяточной кости

В этой стадии заболевания боли в пятке уже принимают изнуряющий характер и преследуют атлета не только на тренировках, но и при обычной бытовой активности. Боль носит схваткообразный, ноющий или острый характер. Она может приходить внезапно или же постепенно. Характерно медленное начало заболевания: от первых симптомов до выраженной болезненности проходит от 2-3 недель до нескольких месяцев.

Подошвенная фасция по своей форме напоминает веник (см. рис. 1Б).
Первоначально при подошвенном фасциите, как правило, повреждается «ручка» этого фасциального «веника», образованная из плотно переплетённых волокон фасции. Преимущественно страдает пучок «ручки», расположенный ближе к средней линии тела. Первичный очаг асептического (безмикробного) воспаления обычно локализуется по внутреннему (медиальному) краю подошвенной фасции, на 1-3 см кпереди от места её вплетения в пяточную кость. Обнаруживается такой очаг по выраженной болезненности волокон фасции при её глубокой пальпации в натянутом состоянии (см. рис. 2). Предварительное натяжение фасции достигается за счёт тыльного сгибания (дорзифлексии) пальцев стопы рукой диагноста.
Рис. 2. Глубокая пальпация подошвенной фасции (апоневроза)

Признаки хронической перегрузки подошвенной фасции (симптомы-предвестники) можно обнаружить с помощью теста «Поющей струны» (рис. 3). При этом тесте пациент находится в положении «стоя», врач одной рукой производит максимальное тыльное сгибание большого пальца стопы, а пальцами другой руки осуществляет поперечное рывковое движение поперёк, а затем и вдоль «струн» натянутой подошвенной фасции. В случае перегруженности фасции пациент отмечает её заметную болезненность и инстинктивно отдёргивает ногу.

Как правило, повреждения волокон подошвенной фасции не ограничиваются только «ручкой веника». Постепенно в процесс травматизации вовлекается и сама пяточная кость. Хотя боль в подошвенной части пятки чаще всего связывают с синдромом пяточной «шпоры», по единодушному мнению исследователей, наличие пяточной «шоры» не является обязательным условием для возникновения боли.

Рис. 3. Тест «Поющей струны»

Чрезмерное натяжение подошвенной фасции и/или глубоких (собственных) мышц стопы через места их вплетения в кость передаётся на надкостницу пяточной кости (периост) — тонкий, нежный слой, покрывающий все кости тела, чрезвычайно богатый сосудисто-нервными образованиями. Вследствие многократного повторения перегрузок, превышающих пределы эластичности ткани, возникают микронадрывы отдельных несущих нагрузку волокон надкостницы, а также повреждения «обслуживающих» структур — микрососудов и веточек нервов. При этом происходят микрокровоизлияния в надкостницу, сопровождающиеся соответствующим асептическим (безмикробным) воспалением, локальным отёком и резкой болезненностью. Как считают З.С. Миронова и Е.М. Морозова (1976г.), по такому сценарию возникают все периоститы и периостеопатии опорно-двигательных единиц тела, в основе которых лежит хроническое перенапряжение структур, крепящихся к кости в данной области.
В остром периоде ни рентгенография, ни МРТ-диагностика не способны выявить повреждения надкостницы. Только радиоизотопное исследование позволяет определить микротравматическое воспаление периоста на ранней его стадии. При многочисленных повторных микротравматизациях острый периостит переходит в стадию периостеопатии — хронического заболевания надкостницы пяточной кости.

Как острое, так и хроническое воспаление надкостницы легко диагностируется с помощью «теста перкуссии» — кистевого удара и простукивания кончиками согнутых пальцев поверхности кости (см. рис. 4). На начальных стадиях повреждения перкуторная болезненность может выявляться только со стороны подошвы в области переднемедиального отдела пяточной кости. При хронической периостеопатии резкая перкуторная болезненность распространяется и на внутренний (медиальный) отдел пяточной кости (см. рис. 4, А и Б).

При хронической периостеопатии на рентгеновский снимках уже будут видны отчётливые изменения — утолщения надкостницы и уплотнение кортикального слоя кости. В месте хронического воспаления надкостницы организм начинает строить новую кость и в повышенных количествах откладывать кальций, как бы укрепляя и «цементируя» место повреждения. Именно такой «надстройкой» из кости в местах наибольшего натяжения и/или повреждения надкостницы большинство авторов и объясняют происхождение «шпор» пяточной кости.
Формирование костного выроста обычно занимает много месяцев. Поэтому рентгенологическая находка «шпоры» и период болей в пятке часто разнесены во времени. В определённых обстоятельствах образование костной «шпоры», видимо, может вообще не сопровождаться ощутимыми болями.
Рис. 4. Положительный тест перкуссии пяточной кости.

Вероятно, по этой причине иногда при рентгенологическом обследовании стоп у людей, никогда не жаловавшихся на боли в пятках, обнаруживают пяточные «шпоры» (см. рис. 5 — пациент 43 лет, никогда не жаловавшийся на боль в пятке, рентгенологическое обследование выполнялось по поводу растяжения связок г/стопного сустава).
 Рис. 5. Бессимптомная пяточная «шпора».

В целом рентгенологическая находка пяточной шпоры лишь свидетельствует, что несколько месяцев или лет назад в этом месте вплетения в кость фасций, связок или мышц стопы было чрезмерное натяжение, возможно, сопровождавшееся вялотекущим бессимптомным воспалением. И наоборот, воспаление и боль могут иметь место без рентгенологических признаков образования пяточной «шпоры» на момент исследований.

Долгое время считалось, что пяточный «шип» (энтезофит) есть продолжение подошвенной фасции (см. рис. 1). Однако оригинальные исследования, проведённые относительно недавно [M.R. Abreu и др., 2003 г.] с использованием рентгена и магнитно-резонансной диагностики (МРТ), а также на трупах с распилами пяточной кости вдоль обнаруживаемого «шипа», показали, что это далеко не так. Если рентгенологическое исследование только регистрирует наличие костного «шипа», МРТ и распилы на трупах позволяют отследить, с какой из структур стопы связан этот «шип». Оказалось, что у пациентов-неспортсменов с CPHP-синдромом (n = 38) только в одном случае (3%) «шип» был непосредственным продолжением подошвенной фасции. В 50% случаев «шипы» располагались выше подошвенной фасции (см. рис. 7), в 40% — в плоскости подошвенной фасции, но в местах прикрепления глубоких мышц — сгибателей пальцев стопы (см. рис. 6).

В 50% случаев «шипы» располагались выше подошвенной фасции (см. рис. 7), в 40% — в плоскости подошвенной фасции, но в местах прикрепления глубоких мышц — сгибателей пальцев стопы (см. рис. 6). Возможно, что у пациентов-спортсменов, учитывая их мышечную активность, эти пропорции могут быть несколько другими, однако общая картина расположения «шипов» будет сходной.

M.R. Abreu с соавторами однозначно указывают на первостепенную роль повреждающих тракционных сил со стороны глубоких мышц стопы при возникновении пяточных «шипов». Следовательно, периостеопатия пяточной кости, определяющая болезненность пятки, возникает в результате чрезмерного натяжения надкостницы со стороны вышеуказанных мышц.

Тем не менее, в многочисленных работах, посвящённых хронической боли в пятке, роль мышц стопы, как правило, не рассматривается либо ей придаётся минимальное значение. Основное внимание уделяется подошвенной фасции. Сама по себе фасция — это нерастяжимая «тетива», которая призвана поддерживать определённый изгиб и состояние напряжения древка «лука» — костных структур продольного свода стопы. Даже при максимальной нагрузке волокна фасции не удлиняются более чем на 2 %. Таким образом, подошвенная фасция функционирует как пассивное образование, сохраняя и накапливая энергию натяжения. Необходимое натяжение «тетивы» и «древка» как раз и обеспечивают глубокие мышцы стопы — сгибатели пальцев. Начинаясь от базисных фаланг пальцев подошвенной стороны стопы, сухожильные концы этих мышц затем в основном крепятся к пяточной кости (см. рис. 6), но отдельные их пучки сливаются с подошвенной фасцией вблизи её прикрепления к пятке. Последним, видимо, и объясняется первичная локализация подошвенного фасциита: на 1-3 см кпереди от места вплетения фасции в пяточную кость (см. рис. 1).
Рис. 6. Места прикрепления мышц и фасции к пяточной кости (правая стопа, вид со стороны подошвы).

В норме, совместно с фасцией глубокие мышцы стопы предотвращают избыточное проседание продольного свода на ранних стадиях опоры и способствуют подъёму свода во время завершающей фазы отталкивания. Во время отталкивания при «перекате» на носок пальцы стопы не должны пассивно подгибаться в тыльную сторону (дорзифлексироваться), в противном случае теряется энергия толчка.

Рис. 7. Повышенные скорость и диапазон дорзифлексии пальцев стопы.

При «перекате» на носок мышцы-сгибатели пальцев выполняют работу в уступающем (эксцентрическом) режиме. Сохраняя определённое натяжение, они в то же время должны расслабляться, позволяя пальцам постепенно сгибаться в тыльную сторону. Вытормаживая таким образом тыльное сгибание пальцев, при отталкивании эти мышцы обеспечивают адекватное распределение давления между плюсневыми головками и пальцами стопы. В связи с этим известно, что основным кинематическим предиктором (предшественником) развития плантарного фасциита является повышенная скорость и диапазон тыльного сгибания пальцев (дорзифлексия) в период отталкивания [S. Wearing и др., 2004] (см. рис. 7). Следовательно, хронические перегрузки, спазм и укорочение глубоких мышц стопы (сгибателей пальцев стопы) могут выступать в качестве основной первопричины развития периостеопатии пяточной кости и соответствующих болевых проблем в области подошвенной части пятки у атлетов. В драме под названием «Хроническая боль в подошвенной части пятки» роль основного злодея играет периостеопатия пяточной кости, а не пяточный «шип», как это принято думать. Резидентами главного злодея являются глубокие, собственные мышцы стопы — сгибатели пальцев.

Продолжение следует...