Научные подходы в диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей

Подиатрия и детская ортопедия стремительно развиваются. Исследователи применяют современные методы диагностики, новые методы лечения ортопедических заболеваний и состояний. В ноябре этого года в Москве на международной научно-практической конференции «Современная подиатрия – междисциплинарный подход» будут представлены последние данные по этому направлению. Ведущие зарубежные и российские ученые расскажут о последних научных подходах в диагностике и лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, рассмотрят особенности стопы и голеностоп у детей в период роста и подвижности суставов.

О интересных исследованиях, которые уже представлены мировому сообществу, и пойдет речь в этой статье.

Внимание на плоскостопие

Основное внимание научного сообщества направлено на диагностику плоскостопия и попытку перехода от чисто субъективных показателей к объективным. В 2019 году ученые из Санкт-Петербурга обследовали 317 детей школьного возраста с помощью стандартного клинического осмотра и компьютерной плантографии1. Одни и те же данные оценивали по различным плантографическим индексам и методам статистической обработки.

В зависимости от используемого метода диагностики частота плоскостопия среди одних и тех же детей варьировалась от 1,28 до 28,33%. Результаты этой работы еще раз указывают на несовершенство имеющихся методов диагностики плоскостопия и необходимость их унификации. Об этом несоответствии необходимо помнить исследователям, делающим обзор литературы в области подиатрии. Велика вероятность попасть в «статистическую ловушку».

От разрозненных данных к единым критериям

Еще одна интересная статья, связанная с попыткой унификации диагностики плоскостопия, была опубликована в 2020 году в виде тезисов VII научно-практической конференции молодых ученых «Будущее детской ортопедии и реконструктивной хирургии»1.

Автор публикации предлагает использовать для диагностики плоскостопия унифицированную шкалу FPI-6 (Foot posture index-6). Группу из 20 детей в возрасте 7‒11 лет обследовало 7 врачей-ортопедов амбулаторного звена, каждый из которых оценивал форму и положение стоп по шкале FPI-6. После оценивалась согласованность этих оценок для одного и того же пациента среди разных специалистов.

К параметрам оценки формы и положения стоп по шкале FPI-6 относятся: результаты пальпации головки таранной кости, состояние области таранно-ладьевидного сустава, высота и плавность медиального и продольного сводов, изгибы наружной лодыжки, положение оси пяточной кости, приведение и отведение переднего отдела стопы. Согласованность экспертов в оценке этих критериев можно было охарактеризовать как хорошую и отличную. Что, по мнению автора, в целом совпадает с данными зарубежной литературы.

Ознакомиться со шкалой FPI-6 можно рекомендовать врачам-ортопедам, которые проводят профилактические осмотры детей и не имеют доступа к такому оборудованию, как компьютерная плантография.

В период с  2018 по 2020 годы в англоязычной литературе прослеживаются многочисленные попытки найти корреляцию между FPI и другими показателями, начиная от чисто физиологических показателей развития, таких как пяточный угол3  или положение стопы4, и заканчивая вероятностью получить травму при беге5 и строением тела у умственно отсталых атлетов6.

По темам и результатам исследований видно, что эта тема актуальна, и в ближайшие годы мы увидим и другие интересные исследования практической направленности.

Будущее за компьютерной диагностикой

При исследовании походки детей основное внимание уделяется постурологическим отклонениям при дисплазии тазобедренного сустава, спастических формах ДЦП и асимметрии нижних конечностей.

Группа ученых из Астрахани активно разрабатывает метод кинезиометрических исследований. В частности, в 2019 году были опубликованы тезисы доклада о кинематическом профиле голеностопного сустава у детей в норме и при плосковальгусной деформации стопы7.

Исследование проводили с помощью системы захвата и анализа движения. Было обследовано 15 здоровых детей в возрасте 9‒12 лет в качестве контрольной группы и 12 мальчиков того же возраста с плосковальгусной деформацией стопы.

Исследование показало: движение стопы в голеностопном суставе имеет волнообразный характер. При этом у контрольной и опытной групп выявили статистически значимые различия средних углов супинации, абдукции стопы и амплитуды движения в голеностопном суставе. Дальнейшие исследования в этой области помогут по-новому взглянуть на кинематику движений в целом и сделать ортопедическую коррекцию плосковальгусной деформации более эргономичной.

Аналогичные исследования походки с использованием системы захвата движений авторы также проводили у детей с идиопатическими сколиозами8. У детей со сколиотической деформацией позвоночника также меняется биомеханика походки: уменьшается длина шага, время одиночного переноса, появляется разбалансированность. Наблюдалась тенденция к удлинению времени опоры, что говорит о снижении устойчивости.

Хотелось бы верить, что в недалеком будущем использование системы захвата движений для оценки постурологических нарушений будет рутинной практикой в различных областях ортопедии.

В центре внимания ортопедов – ДЦП

В зарубежной литературе много внимания уделяют развитию балансировки и устойчивости походки у детей с ДЦП. Продолжается поиск альтернативных методов лечения этого заболевания, от систем с биологической обратной связью и использования виртуальной реальности до иппотерапии и других нестандартных методик.

Ученый из Гонконга Тамис В Пин (Tamis W Pin) предлагает использовать для тренировки баланса интерактивные компьютерные игры9. Он провел метаанализ 20 исследований на эту тему. По результатам анализа терапия с использованием компьютерных игр оказалась более успешной, чем использование обычного протокола лечения. Особенно если речь шла о ДЦП легкой и средней степени тяжести.

Ученые из Бразилии предлагают восстанавливать постуральное равновесие и координацию движений с помощью иппотерапии10. По их данным, значительное количество сеансов терапевтической верховой езды статистически значимо улучшило постуральный баланс и осаночное равновесие. Сами ученые ставят целью следующих исследований выяснить, насколько эффект сохраняется со временем.

Несмотря на нетрадиционность подхода, в зарубежной литературе последних 5‒10 лет можно найти достаточное количество аналогичных исследований, включая метаанализы11. В них говорится о статистически значимом влиянии иппотерапии на постуральное равновесие у детей с ДЦП. Хотя обобщение результатов и ограничено слишком маленькой выборкой.

Походка и обувь

Любопытное исследование опубликовали в 2019 году коллеги из Австралии12. Они оценили влияние гибкости подошвы обуви на походку и мышечную активность детей в возрасте до 6 лет. Ученые проанализировали результаты четырех исследований с суммарной выборкой 262 ребенка. По сравнению с ходьбой босиком, наличие обуви увеличило скорость, время и длину шага. При этом гибкая подошва обеспечивает повышенную подошвенную нагрузку, что стимулирует механическую обратную связь. Это помогает детям учиться ходить. Оценить влияние подошвы обуви на мышечную активность авторам обзора не удалось. «Ортопедия и подиатрия в последние годы развиваются очень активно. Исследователи ищут способ не только диагностики и лечения заболеваний, но и пытаются как можно лучше понять такую сложную систему, как нормальная биомеханика движений человека. Чем больше мы знаем обо всех этих аспектах, тем больше возможностей помочь детям с различными нарушениями, от плоскостопия до ДЦП, встать на ноги и вести активную жизнь наравне со своими сверстниками» - комментирует Ольга Борисовна Чижевская, исполнительный директор Лиги подиатрии. 

1. Вариабельность частоты плоскостопия в зависимости от критериев диагностики и способа статистической обработки/В.М.Кенис, А.Ю.Дмитриева, А.В.Сапоговский//Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста.  2019.  Т. 7.  Вып. 2. С. 41‒50.  
2. Клиническая шкала оценки формы и положения стопы FPI-6. Оценка межэкспертной надежности (пилотное исследование)/А.Ю.Дмитриева// Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста.  2020.  Т. 8.  Спецвыпуск.  С. S17‒S18.  
3. Cho Y, Park JW, Nam K. The relationship between foot posture index and resting calcaneal stance position in elementary school students. Gait Posture. 2019;74:142‒147. doi:10.1016/j.gaitpost.2019.09.003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31525651/  
4. Gijon-Nogueron G, Marchena-Rodriguez A, Montes-Alguacil J, Evans AM. Evaluation of the paediatric foot using footprints and foot posture index: A cross-sectional study. J Paediatr Child Health. 2020;56(2):201‒206. doi:10.1111/jpc.14558. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31267610/  
5. Pérez-Morcillo A, Gómez-Bernal A, Gil-Guillen VF, et al. Association between the Foot Posture Index and running related injuries: A case-control study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019;61:217-221. doi:10.1016/j.clinbiomech.2018.12.019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30599386/
6. Gimunová M, Válková H, Kalina T, Vodička T. The relationship between body composition and foot posture index in Special Olympics athletes. Acta Bioeng Biomech. 2019;21(4):47‒52. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32022806/  
7. Кинематический профиль голеностопного сустава у детей в норме и патологии = Kinematic profile of the ankle joint in children in norm and pathology / Л. А. Удочкина [и др.] // Современная морфология: проблемы и перспективы развития: Сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения заслуж. деятеля науки Респ. Беларусь, лауреата Гос. премии Респ. Беларусь, проф. Петра Иосифовича Лобко : В 2 ч. / Под общ. ред. Н. А. Трушель. – Минск : ИВЦ Минфина, 2019.  Ч. 2.  С. 181‒184. http://rep.bsmu.by:8080/handle/BSMU/25536  
8. Кинезиометрические исследования в детской вертебрологии/ Л.А.Гончарова, О.И.Воронцова В.В.Шмелев // Естественные науки.  2015.  № 3 (52).  С. 44‒48.  
9. Pin TW. Effectiveness of interactive computer play on balance and postural control for children with cerebral palsy: A systematic review. Gait Posture. 2019;73:126‒139. doi:10.1016/j.gaitpost.2019.07.122. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31323621/  
10. Moraes AG PT, MSc, Copetti F PhD, Ângelo VR BS, Chiavoloni L BS, de David AC PhD. Hippotherapy on postural balance in the sitting position of children with cerebral palsy - Longitudinal study. Physiother Theory Pract. 2020;36(2):259‒266. doi:10.1080/09593985.2018.1484534. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29889590/  
11. Zadnikar M, Kastrin A. Effects of hippotherapy and therapeutic horseback riding on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2011;53(8):684‒691. doi:10.1111/j.1469-8749.2011.03951.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21729249/  
12. Cranage S, Perraton L, Bowles KA, Williams C. The impact of shoe flexibility on gait, pressure and muscle activity of young children. A systematic review [published correction appears in J Foot Ankle Res. 2020 Jan 20;13:4]. J Foot Ankle Res. 2019;12:55. Published 2019 Nov 29. doi:10.1186/s13047-019-0365-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.go